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Biodécontamination à la vapeur de peroxyde d’hydrogène – un nouveau développement passionnant pour la prévention et le contrôle des infections contractées à l’hôpital
1.1 Infections contractées à l’hôpital et antibiorésistance Chaque année, les infections contractées à l’hôpital tuent plus de 5000 personnes au Royaume-Uni (NAO 2000). Les chiffres de 1999 permettent d’estimer à un milliard de livres leur coût pour le Service national de santé (Plowman et al. 1999). Le staphylocoque doré résistant à la méticilline (MRSA) est le plus tristement célèbre agent pathogène contracté dans les hôpitaux. Son taux de résistance est passé de 3% en 1992 à 43% en 2002 en Angleterre et au Pays de Galles (HPA 2003). Toutefois, la prévalence des infections hospitalières provoquées par d’autres micro-organismes comme les entérocoques résistant à la vancomycine (VRE), Clostridium difficile et Acinetobacter baumannii est en hausse. Nous vivons actuellement sous le spectre du développement d'une résistance des agents pathogènes nosocomiaux à tous les antibiotiques disponibles, comme en témoigne le staphylocoque doré résistant à la vancomycine (VRSA) (CDC 2002) ou les espèces multirésistantes du genre Acinetobacter (Coelho et al. 2004). Ceci soulève la perspective effrayante d’une situation où les soins palliatifs seraient l’unique option – un retour à l’ère pré-antibiotiques. 1.2 Coût des infections contractées à l’hôpital Les infections contractées à l’hôpital sont coûteuses. Outre les conséquences immatérielles qui peuvent leur être imputées telles que la douleur et la souffrance, le fardeau financier et logistique de ces infections est considérable. On estime que la charge financière imputable à chaque infection contractée à l’hôpital varie de 3154£ selon les chiffres de 1999 (Plowman et al. 1999) à 11.500£ pour une infection sanguine (Orsi et al. 2002). La majorité des coûts associés à ces infections provient d’une durée d’hospitalisation plus longue, une infection prolongeant le séjour de 14 jours en moyenne (Plowman et al. 1999). Outre les coûts, les gestionnaires de lits s’accordent à dire qu'une durée de séjour prolongée est la dernière chose dont les hôpitaux modernes et surchargés ont besoin, sachant que de nombreux hôpitaux ont un taux d’occupation des lits proche de (et parfois même excédant) 100%. Les coûts élevés entraînés par les infections hospitalières sont alourdis par le fait que les agents pathogènes nosocomiaux résistent de plus en plus aux traitements par antibiotiques. L’utilisation d’antibiotiques et le coût des traitements qu’elle entraîne sont donc élevés, et de nouveaux antibiotiques plus coûteux sont nécessaires pour traiter les infections causées par ces organismes. A ceci s’ajoutent les frais liés aux litiges légaux, qui sont probablement significatifs et en augmentation. Le coût réel des infections hospitalières est donc probablement sous-estimé. 1.3 Contamination de l’environnement : cause ou conséquence des infections contractées à l’hôpital ? Il est acquis que de nombreux micro-organismes responsables des infections hospitalières, notamment les MRSA, Clostridium difficile et Acinetobacter baumannii, contaminent l’environnement hospitalier et survivent plusieurs mois sur des surfaces sèches (Dancer 1999). Une telle contamination est-elle la cause ou la conséquence des infections hospitalières ? La présence d’agents pathogènes nosocomiaux dans l’environnement proche du patient représente un risque pour un patient non affecté, et un nombre croissant d’arguments tirés de la littérature scientifique suggère que l’environnement est un facteur qui contribue fortement aux infections nosocomiales (Denton et al. 2004; Dancer, 1999), même si ce point reste controversé (Maki et al. 1982). Bien que la littérature scientifique reste ambiguë, les directives classiques en matière de contrôle des agents pathogènes antibiorésistants (par exemple les MRSA) reposent sur le « bon sens » et recommandent un nettoyage en profondeur des chambres utilisées pour soigner les patients atteints de MRSA (Working Party, 1998). Toutefois, les méthodes de nettoyage classiques ne parviennent souvent pas à éradiquer les agents pathogènes nosocomiaux de l’environnement (Blythe et al. 1998;French et al. 2004) qui peuvent être transférés aux mains du personnel soignant à partir des surfaces contaminées présentes dans l'environnement, même dans les pièces ayant été nettoyées (Bhalla et al. 2004). Compte tenu qu’il a été établi que les mains contaminées des professionnels de santé étaient un moyen de transmission des infections (Boyce and Pittet 2003), la décontamination appropriée de l’environnement s’avère nécessaire afin de réduire le réservoir d’agents pathogènes nosocomiaux dans un environnement inanimé, tout particulièrement lorsque ces agents sont des « superbactéries » multirésistantes. La vapeur de peroxyde d’hydrogène (VPH) est considérée comme un nouveau moyen de décontamination des zones pouvant être contaminées par des agents pathogènes nosocomiaux. 2.0 La technologie de biodécontamination de salles à la VPH de BIOQUELL BIOQUELL a développé une gamme brevetée unique de systèmes de biodécontamination à la vapeur de peroxyde d’hydrogène (VPH) en vue d’éradiquer les micro-organismes, y compris les bactéries, les virus et les mycoses, dans les services de santé et dans les industries pharmaceutique, biotechnologique et alimentaire. Il y a quatre ans, BIOQUELL a lancé un programme de recherche destiné à découvrir les applications potentielles de sa technologie VPH Clarus® dans le domaine de l’éradication des agents pathogènes nosocomiaux associés à l’environnement. Les résultats du programme se sont révélés encourageants (French et al 2004), et le Service de biodécontamination de salles (RBDS) de BIOQUELL a déjà été déployé avec succès dans des hôpitaux du Royaume-Uni, d'Europe et d'Extrême-Orient. En décembre 2004, la Tribune d’analyse rapide (RRP, Rapid Review Panel) du Ministère de la Santé a identifié la technologie VPH de BIOQUELL comme l’une des trois technologies à potentiel dans la lutte contre les MRSA (DoH, RRP). Selon la Tribune d’analyse rapide, « les études fondamentales de recherche et de développement, de validation et d’utilisation ont mis en évidence des avantages potentiels que les organismes du Service national de santé devraient exploiter en intégrant la vapeur de peroxyde d’hydrogène dans leurs protocoles de nettoyage et de contrôle des infections. » 2.1 Matériel de biodécontamination de salles
2.2 Aspects pratiques de la biodécontamination de salles à la VPH dans les hôpitaux
(Reportez-vous au commentaire sur l’absence de VPH détectée dans les pièces adjacentes à l'hôpital Saint Thomas de Londres dans le paragraphe "Décontamination à la vapeur de peroxyde d'hydrogène" page 34 (French et al. 2004)).
L’expérience a montré qu’en général, les coins des pièces représentent le plus grand défi pour la désactivation des indicateurs biologiques dans une pièce vide. Par conséquent, la majorité des indicateurs biologiques utilisés pour vérifier les performances du RBDS est positionnée dans les coins des pièces. En outre, quelques indicateurs sont positionnés dans d’autres points de la pièce représentant un défi. L’éradication de 100% des indicateurs biologiques est le critère d'un cycle couronné de succès.
En résumé, il est important que BIOQUELL puisse avoir accès aux plans du bâtiment et discuter avec le personnel qui gère les installations pour pouvoir évaluer les éléments susmentionnés avant d'effectuer la biodécontamination. 2.3 Théorie relative à la technologie VPH La biodécontamination à la VPH est un processus de condensation qui produit en général une concentration plus élevée dans le condensat que dans la solution aqueuse de départ (Watling et al. 2002). Cela provoque l’éradication rapide et fiable des micro-organismes présents dans l’enceinte traitée. Les micro-organismes faisant office de noyaux pour le processus de condensation, seules de faibles quantités de condensation sont requises, l’épaisseur n’excédant en moyenne pas plus de quelques microns. 3.0 Etudes de cas Le RBDS a été déployé dans plusieurs hôpitaux au Royaume-Uni, en Europe et en Extrême-Orient pour le contrôle des agents pathogènes nosocomiaux présents dans l’environnement. 3.1 Déploiement pilote du RBDS (Hôpital St Thomas, Londres) Compte tenu des taux en constante augmentation des cas d’infection, de colonisation et de bactériémie à Staphylocoque doré résistant à la méticilline (MRSA) au Royaume-Uni, BIOQUELL et l’Hôpital St Thomas ont collaboré à la réalisation d’une étude sur la contamination de l’environnement par les MRSA (French et al. 2004). En réponse au taux élevé de contamination par MRSA identifié, l’effet d’une procédure de nettoyage conventionnelle a été comparé à celui de la biodécontamination du RBDS de BIOQUELL.
3.2 Acinetobacter dans une unité de soins critiques (Hôpital de soins tertiaires et spécialisés, Paris) Pendant six mois, une souche multirésistante d'Acinetobacter baumannii a été détectée dans une unité de soins intensifs d’un grand hôpital parisien.
3.3 MRSA dans un service de chirurgie (Hôpital universitaire de Lewisham, Londres) Dans le cadre de sa politique « recherche et destruction des MRSA », l’hôpital de Lewisham a fait appel à la décontamination à la VPH pour éradiquer des MRSA résistants de l’environnement d’un service de chirurgie.
Le rapport complet a par la suite été publié (Jeans A, Rao G, Osman M, Merrick P. Eradication of persistent environmental MRSA. Journal of Hospital Infection 2005 61:85-86). 3.4 Serratia dans une unité de soins intensifs néonatals (Hôpital Royal Hallamshire, Sheffield) BIOQUELL a été contacté par une unité spéciale de soins pour nourrissons à la suite de la prolifération de Serratia marcescens qui avait infecté plusieurs enfants.
3.5 SRAS dans un hôpital privé (Groupe Parkway, Singapour) L’épidémie de SRAS s’aggravait à Singapour ; 87% des nouvelles infections avaient été acquises à l’hôpital. Le nombre de patients avait chuté à un niveau critique, le public décidant d’éviter les hôpitaux.
4.0 Applications éventuelles Comme l’illustrent ces études de cas, il existe un certain nombre de modèles de déploiement du RBDS dans les organismes du Service de santé national et autres institutions de santé.
Les services en urgence ou programmés sont d'un meilleur rapport coût-efficacité en cas de déploiement unique. Leur rentabilité diminue toutefois rapidement lorsque le RBDS est régulièrement déployé en raison des tarifs plus élevés demandés par chambre liés aux défis logistiques associés à la réalisation d’un tel service. L'option de l'équipe permanente offre une plus grande souplesse et la perspective de développer une meilleure stratégie de décontamination avec l'hôpital. Les avantages possibles incluent le remplacement des procédures de nettoyage en profondeur actuelles dont l’efficacité est remise en question, un programme continu de décontamination du matériel, et des tarifs préférentiels en cas de prolifération importante. Une équipe présente sur place en permanence nécessite toutefois un investissement à moyen terme. 5.0 Conclusion Les infections contractées à l’hôpital posent des problèmes importants aux organismes de santé du monde entier, qui sont aggravés par un taux rapidement croissant d'antibiorésistance. Les coûts liés à ces infections sont importants et probablement sous-estimés. Elles imposent également des fardeaux logistiques aux hôpitaux, particulièrement en raison de la prolongation de la durée d'alitement qu'elles entraînent. Il a été démontré que la technologie VPH de BIOQUELL éradiquait les agents pathogènes nosocomiaux de l’environnement hospitalier. La contribution exacte du réservoir de l'environnement aux taux d'infections hospitalières demeure obscure. D'après les études de cas présentées dans cet article, il est toutefois indubitable que la technologie VPH peut être une arme essentielle pour contrôler la prolifération des infections. Le RBDS peut être déployé en urgence ou programmé. Il peut également être assuré par une équipe présente sur place en permanence. Le choix du modèle de déploiement dépend de l’ampleur de la décontamination requise par l’hôpital. La technologie VPH pourrait devenir un outil important dans la prévention et le contrôle des infections hospitalières. Les administrateurs d'hôpitaux la considère aujourd’hui comme une option viable pour le contrôle des agents pathogènes nosocomiaux présents dans l’environnement, tout particulièrement en cas de prolifération. Références Bhalla A, Pultz NJ, Gries DM, Ray AJ, Eckstein EC, Aron DC, Donskey CJ. Acquisition of nosocomial pathogens on hands after contact with environmental surfaces near hospitalized patients. Infec Cont Hosp Epidemiol 2004; 25: 164-167. Blythe D, Keenlyside D, Dawson SJ, Galloway A. Environmental contamination due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). J Hosp Infect 1998; 38: 67-70. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in heath care settings: Recommendations of the Heathcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 23 Suppl: 1-40. CDC. Staphylococcus aureus resistant to Vancomycin – United States, 2002. MMWR 2002; 51: 565-567. Coelho J, Woodford N, Turton J, Livermore DM. Multiresistant acinetobacter in the UK: how big a threat? J Hosp Infect 2004;58:167-169. Dancer SJ. Mopping up hospital infection. J Hosp Infect 1999;43:85-100. Denton M, Wilcox MH, Parnell P, Green D, Keer V, Hawkey PM, Evans I, Murphey P. Role of environmental cleaning in controlling an outbreak of Acinetobacter baumannii on a neurosurgical intensive care ward. J Hosp Infect 2004; 56: 106-110. Department of Health Press Release. First results from rapid review panel in battle on MRSA. Department of Health, December 2004. French GL, Otter JA, Shannon KP, Adams NMT, Parks MJ, Watling D. Tackling contamination of the hospital environment by methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a comparison between conventional terminal cleaning and hydrogen peroxide vapour decontamination. J Hosp Infect 2004; 57: 31-37. HPA (Health Protection Agency). Staphylococcus aureus bacteraemia laboratory reports and methicillin susceptibility: England and Wales, 1992 – 2002. HPA, 2003. Available from http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/staphylo/lab_data_staphyl.htm(accessed 14/04/04). Maki DG, Alvarado CJ, Hassemer CA, Zilz MA. Relation of the inanimate hospital environment to endemic nosocomial infection. New Eng J Med 1982;307:1562-1566. National Audit Office (NAO). The Management and Control of Hospital Acquired Infection in Acute NHS Trusts in England. The Stationery Office, London, 2000. Plowman, R, Graves, N, Griffin, M, Roberts, JA, Swan, AV, Cookson, B, Taylor, L. The socio-economic burden of hospital acquired infection. Public Health Laboratory Service 1999. England. MWL Print Group Ltd. Orsi GB, Di Stefano L, Noah N. Hospital-acquired, laboratory-confirmed bloodstream infection: increased hospital stay and direct costs. Infect Cont Hosp Epidemiol 2002;23:190-197. Watling D, Ryle C, Parks M, Christopher M. Theoretical analysis in the condensation of hydrogen peroxide gas and water vapour as used in surface decontamination. Journal of Pharmaceutical Science and Technology 2002;56:291-299. Jeans A, Rao G, Osman M, Merrick P. Eradication of persistent environmental MRSA. Journal of Hospital Infection 2005 61:85-86 Working party report of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy, the Hospital Infection Society and the Infection Control Nurses Association. Revised guidelines for the control of methicillin resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals. J Hosp Infect 1998; 39: 253-290. 
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Le système de biodécontamination de salles de BIOQUELL se compose de quatre modules portatifs : le générateur de VPH Clarus R, l’unité de ventilation Clarus R2, un module d'instrumentation, et un ordinateur de contrôle. Le générateur Clarus R est placé dans la pièce et vaporise du peroxyde d’hydrogène liquide à 30% p/p. La vapeur générée est libérée par un système de distribution à axe double qui assure sa vitesse de propagation et sa répartition uniforme dans la pièce. La concentration en VPH, la température et l’humidité relative de la pièce sont mesurées par le module d’instrumentation et contrôlées par un ordinateur situé à l’extérieur de la pièce. Une fois la décontamination terminée, les unités de ventilation Clarus R2 présentes dans la pièce convertissent la VPH en eau et en oxygène par catalyse. Le processus ne laisse donc aucun résidu. 
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